---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Žiadateľ (meno, priezvisko, bydlisko, názov právnickej osoby, adresa)

           Okresný úrad Žiar nad Hronom 
            odbor starostlivosti o životné prostredie
            úsek ochrany prírody akrajiny
            Námestie Matice slovenskej č. 8
            965 01  Žiar nad Hronom 

	V	..........................................	dňa	................................

Vec: 	Žiadosť o vyjadrenie orgánu ochrany prírody a krajiny k vydaniu rozhodnutia o vyňatí lesných pozemkov z plnenia funkcií lesov alebo rozhodnutia o obmedzení využívania funkcií lesov na lesných pozemkoch, ak sa na vykonanie činnosti nevyžaduje územné rozhodnutie  podľa § 9 ods. 1 písm. s) zákona č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov.

I. 	Žiadateľ / odberateľ – meno, priezvisko, titul:  

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

II. 	Pozemok, výmera:
          .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
III. 	Číslo parcely:
                              ....................................................................................................................................................... 
IV. 	Katastrálne územie:           .......................................................................................................................................................

V. 	Investor:
          ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Meno priezvisko žiadateľa alebo osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu
(podpis)( a pečiatka v prípade právnickej osoby)

Prílohy:

1.Projektová dokumentácia